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V.3. Description de l’acte chirurgical

V.3.a. La détente cérébrale :
La première difficulté rencontrée au cours de la chirurgie des anévrysmes rompus est l’importance parfois majeure du gonflement cérébral dès l’ouverture de la dure-mère. La hernie cérébrale induite rend généralement toute tentative d’ouverture de la vallée sylvienne extrêmement traumatisante et augmente considérablement le risque de rupture précoce du sac anévrysmal. Il est donc indispensable d’obtenir une détente cérébrale suffisante avant de débuter la dissection. Les moyens à mettre en œuvre sont multiples, dont deux sont à mettre en exergue : la neurosédation et le drainage de liquide cérébro-spinal (LCS).

D’un point de vue didactique, et pratique, ce chapitre est volontairement traité avant les voies d’abord, car la réflexion sur la détente cérébrale commence dès l’installation du patient, fait intervenir l’équipe d’anesthésie, et peut nécessiter la mise en place de dérivation ventriculaire ou lombaire externe en amont de l’intervention chirurgicale proprement dite.

Les mesures permettant de lutter contre l’hypertension intra-crânienne et l’œdème cérébral peuvent se résumer de la sorte :

• Installation du patient
• Protocole d’anesthésie
• Drainage du LCS
• Evacuation partielle d’un hématome intra-parenchymateux associé.

i. Installation du patient :
Etape première de toute intervention chirurgicale, l’installation doit assurer le meilleur retour sanguin veineux possible des veines jugulaires internes à l’atrium droit. Ainsi, quelque soit la position choisie, la tête devra toujours être située à 10 – 15 cm au-dessus du cœur.Sachant que la flexion et la rotation céphaliques ont tendance à comprimer les veines jugulaires, un maintien de l’axe tête – cou – tronc le plus neutre possible, avec une légère extension céphalique, devra être privilégié. Pour les abords antérieurs du polygone de Willis par voie fronto-ptérionale, la tête ne devant de doute façon pas être tournée de plus de 45°, la mise en place d’un coussin sous l’épaule suffira en général à obtenir cet axe tout en gardant la tête en position neutre. Pour les abords de la circulation postérieure, surtout chez les patients obèses, le décubitus ventral, source d’augmentation de la pression thoracique et donc de la pression veineuse centrale (PVC), devra être évité et un décubitus latéral (Park-Bench) voire une position assise (si possible) seront privilégiés.

ii. Protocole d’anesthésie

Toujours dans ce même objectif de détente cérébrale en jouant sur le secteur vasculaire, les paramètres ventilatoires seront optimisés pour diminuer au maximum la pression veineuse centrale (PVC) tout en assurant une bonne oxygénation cérébrale. Poursuivant ce double objectif de détente cérébrale tout en maintenant une bonne oxygénation tissulaire, l’agent anesthésique doit être choisi pour ses propriétés permettant une baisse de la PIC et un maintien de la PPC. Pour cela, l’anesthésiant doit préserver autant que faire se peut l’auto-régulation et surtout la vasoréactivité du CO2, diminuer le CMRO2(cerebral metabolic rate of oxygen ou consommation en oxygène du cerveau) et le DSC (débit sanguin cérébral) par maintien du couplage métabolique DSC / CMRO2, mais également avoir des propriétés neuroprotectrices (essentiellement par la diminution du CMRO2) et anticonvulsivantes. Nous rappelons que la profondeur de la sédation joue également sur la PIC via la pression veineuse centrale par la diminution des résistances ventilatoires. Les 4 drogues répondant à ces critères sont, par ordre croissant d’efficacité : l’étomidate, le midazolam, le propofol et le thiopental. Pour une induction en séquence rapide, l’étomidate (hypnotique d’action très rapide et brève) sera utilisé, mais jamais en entretien de la sédation vu le risque d’insuffisance surrénalienne aiguë et son plus faible effet sur les critères précédents. Le midazolam (hypnotique de longue durée d’action) sera quant à lui utilisé en entretien de la sédation en réanimation, mais pas en anesthésie, contrairement au propofol, qui sera l’agent de choix pour ce type de chirurgie. Le thiopental, barbiturique très cardiodépresseur, peut être rajouté au propofol en bolus voire en entretien pour assurer la détente cérébrale, mais nécessite souvent l’administration concomitante de noradrénaline pour maintenir la PAM, avec des risques de pic tensionnel peu appréciables dans ce genre de chirurgie. Enfin, la profondeur de la sédation pourra, le cas échéant, être monitorée grâce à la mesure de l’indice bispectral (BIS).

En appoint des mesures précédentes, l’administration d’agents osmotiques permet de lutter contre le gonflement cérébral rapidement. La limitation de leur action dans le temps n’est pas un problème en soi, car l’essentiel de la détente cérébrale sera obtenue par la neurosédation et la vidange du LCS. Deux grandes options existent, le mannitol et le sérum salé hypertonique. La dernière est en général utilisée en réanimation des traumatisés crâniens, et dans le cadre de l’anesthésie, le mannitol sera utilisé. Il doit être injecté au début de la taille du volet pour que son effet apparaisse à l’ouverture de la dure-mère. La posologie habituelle est de 0,5 à 1 mL/kg de poids corporel, soit en moyenne 200 mL de mannitol à 20% à renouveler une fois si nécessaire.

iii. Drainage du liquide cérébro-spinal  
Que ce soit par dérivation lombaire, ventriculaire ou par l’ouverture des citernes de la base, le drainage du LCS est de toute évidence la façon la plus rapide et la plus efficace d’obtenir une bonne détente cérébrale.

• Dérivation lombaire externe (DLE)  :

Le drainage lombaire de LCS est un geste simple pouvant ou non être associé à la mise en place d’un cathéter de dérivation lombaire externe (DLE). Si un drainage simple per-opératoire est envisagé, sans DLE post-opératoire, alors l’inconvénient principal réside dans l’absence du choix de la position du patient, qui devra être placé en décubitus latéral pendant l’intervention. Dans tous les cas, le système de drainage est clos jusqu’à l’ouverture durale, puis ouvert pour une soustraction progressive de LCS sur environ 5 minutes d’une quantité suffisante pour autoriser la dissection. Cette quantité varie de 30 à 60 mL selon les cas et peut bien évidemment être reproduite en cours d’intervention. En cas d’anévrysme rompu, le drain peut être laissé en place pour quelques jours en post-opératoire, car la soustraction continue de LCS permettrait d’accélérer la résorption de l’hémorragie méningée et réduirait par là-même le risque de vasospasme 15. Les contre-indications de ce geste sont la présence d’un hématome intra-parenchymateux exerçant un effet de masse, une hydrocéphalie aiguë obstructive et un œdème cérébral majeur avec menace d’engagement amygdalien.

• Dérivation ventriculaire externe d’une hydrocéphalie aiguë :

La présence de ventricules dilatés, voire même de taille quasi normale avec visibilité des cornes temporales chez un patient comateux souffrant d’HSA anévrysmale indique le geste de dérivation ventriculaire externe en urgence avant toute tentative d’exclusion anévrysmale. Le drainage sera initialement lent avec une contre-pression à +15 ou +20 cmH2O pour éviter une nouvelle rupture anévrysmale et pourra être accéléré dès l’ouverture durale pour favoriser la détente cérébrale (cf supra, DLE).

Lorsque la pose de la DVE n’a pas été prévue avant la craniotomie et que l’accès à une citerne est compromis par l’importance du gonflement cérébral, une dernière solution subsiste, à condition que les ventricules ne soient pas complètement virtuels sur le scanner pré-opératoire. Il s’agit de la ponction du ventricule latéral par l’orifice de craniotomie, perpendiculaire au cortex frontal, au sommet d’un triangle rectangle isocèle de 2,5cm de petits côtés, la vallée sylvienne étant l’hypoténuse 16. Depuis cette description par Paine en 1988, de nombreux auteurs ont modifié le point d’entrée, par exemple en ponctionnant 2 cm en arrière et en haut 17permettant un accès plus aisé au ventricule.

• Drainage du liquide cérébro-spinal des citernes :

Il s’agit sans nul doute de la mesure la plus simple et la plus efficace sur la détente cérébrale, encore faut-il pouvoir accéder aux citernes. L’ouverture de la citerne carotidienne sera réalisée dès que possible, et le LCS sera aspiré autant de temps que nécessaire pour pouvoir aborder dans de relatives bonnes conditions le reste de la dissection. Cependant, l’efficacité de cette technique est limitée lors d’une hémorragie sous-arachnoïdienne abondante avec caillotage diffus.

iv. Evacuation d’un hématome intra-parenchymateux
L’évacuation d’un hématome intra-parenchymateux est aussi une solution très efficace et rapide mais doit rester prudente pour ne pas aspirer malencontreusement le caillot au contact de la phlyctène de rupture. Ce geste doit être soigneusement planifié sur le TDM pré-opératoire afin de savoir où se situe la zone de danger.

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