Glioblastomes

, par  Fabien ALMAIRAC, Philippe Paquis , popularité : 14%

*2. Médicaux

a. Traitements symptomatiques
- La corticothérapie préopératoire permet une amélioration rapide (en quelques jours) de la symptomatologie et du score fonctionnel de Karnofsky. Cependant aucune revue ou méta-analyse n’est disponible concernant les gliomes [94]. Le choix des glucocorticoïdes, la dose, le mode d’administration et la durée du traitement sont encore empiriques et laissés à l’appréciation du clinicien. Lorsque l’œdème péri-tumoral est symptomatique (déficit neurologique, HTIC), des doses de charge par voie intraveineuse sont couramment utilisées.
- les anti-épileptiques ne sont recommandés qu’en cas de crise d’épilepsie. Le traitement prophylactique péri-opératoire n’a pas fait la preuve de son efficacité, ni de son inutilité [96]. Il n’est pas indiqué mais de nombreuses équipes le proposent en considérant que la chirurgie parenchymateuse constitue un facteur de risque de survenue d’une crise d’épilepsie, principalement lors de la première semaine postopératoire (15 à 20%). L’utilisation des nouvelles générations d’anti-épileptiques, comme le lévétiracétam, permettent une introduction rapide, sur une courte période, avec peu d’effets secondaires. Il est couramment admis de débuter un traitement prophylactique une semaine avant la chirurgie, et de l’arrêter rapidement progressivement 1 à 4 semaines après en l’absence de crise. Si un traitement anti-épileptique doit être maintenu, le choix se portera préférentiellement sur des molécules sans activité enzymatique pour ne pas interférer avec le métabolisme des chimiothérapies [8]. Cependant, le valproate de sodium aurait un effet potentialisateur de la chimiothérapie alkylante et permettrait de prolonger la survie des patients traités par témozolomide [138,151].

b. Radiothérapie

La radiothérapie seule a longtemps été le traitement standard du GBM, avec un effet sur la survie indiscutable [67]. Les protocoles actuels de radiothérapie externe ciblent la prise de contraste des séquences IRM en T1 injecté, avec une marge de sécurité de 2 à 3 cm sur l’hypersignal T2/FLAIR. La dose délivrée standard est de 54-60 Gy en fractions de 1,8-2 Gy (recommandations EANO [139]). Elle doit être débutée dans un délai de 4 à 6 semaines après la chirurgie, sous réserve d’une bonne cicatrisation du scalp. Aucune autre modalité d’irradiation, que ce soit les régimes hypo- ou hyperfractionnés, la brachythérapie, la radiochirurgie ou le boost de radiothérapie stéréotaxique, n’a démontré sa supériorité par rapport au fractionnement standard en terme de survie des patients [67].
Les principales complications de la radiothérapie sont : asthénie, alopécie localisée, troubles cognitifs, radionécrose focale, leucoencéphalopathie.

c. Chimiothérapies anticancéreuses et thérapies ciblées

Une méta-analyse a démontré que l’association de la radiothérapie avec les chimiothérapies à base de nitrosourée permettait d’allonger la survie à 1 an (31% vs. 37%) et à 2 ans (9% à 13%) [123]. C’est l’essai de phase III de l’EORTC comparant la radiothérapie seule vs. radiothérapie associée au témozolomide avec témozolomide d’entretien pendant 6 mois qui a permis de définir le traitement standard du GBM [126]. La médiane de survie dans cette étude était significativement prolongée dans le groupe témozolomide (14,6 mois vs. 12,1 mois, p<0,001), ainsi que la survie à 2 ans (26,5% vs. 10,4%). La survie sans progression était également significativement supérieure dans le groupe témozolomide (6,9 mois vs. 5 mois). Le bénéfice du témozolomide est plus important dans le sous-groupe de patients porteurs de la méthylation de MGMT (cf infra) avec une médiane de survie de 21,7 mois (15,3 mois si radiothérapie seule) vs. 12,7 mois (11,8 mois si radiothérapie seule) pour ceux exprimant MGMT [53]. Ce standard thérapeutique a ensuite été validé en population par plusieurs autres études [12,51,60].
Les principaux effets secondaires du témozolomide sont : alopécie, asthénie, nausées/vomissements, anorexie, troubles digestifs, toxicité hématologique (plaquettes et leucocytes essentiellement).
Les chimiothérapies anti-angiogéniques sont utilisées dans de nombreux cancers. Dans le GBM, le bévacizumab a démontré son efficacité dans des essais de phase II en récidive et en première ligne [63,66,136]. Il s’agit d’un anticorps monoclonal dirigé contre le VEGF (cf infra). Les résultats de 2 essais randomisés de phase III ont été récemment publiés [28,49]. Ils évaluaient l’effet de l’association du bévacizumab au traitement standard en première ligne après exérèse tumorale ou biopsie d’un GBM. Les résultats des 2 études sont concordants : pas de différence significative sur la survie entre les 2 groupes, augmentation de la survie sans récidive de 3 à 4 mois, et augmentation des complications dans le groupe bévacizumab. Le bévacizumab n’est donc pas indiqué en première ligne de traitement. Par contre il est volontiers utilisé en 2ème ligne de traitement (hors AMM), seul ou en association avec une chimiothérapie anticancéreuse (cf supra).
Les principaux effets secondaires du bévacizumab sont : asthénie, hypertension artérielle, thromboses veineuses profondes, perforations digestives, hémorragies massives, déhiscence de cicatrices/retard à la cicatrisation.