Glioblastomes

, par  Fabien ALMAIRAC, Philippe Paquis , popularité : 14%

XII. Conclusion

1. Synthèse

En pratique clinique, principalement 2 situations sont individualisées : les patients pour lesquels une exérèse complète/subtotale a pu être réalisée et ceux qui ont eu une biopsie/exérèse partielle. Les patients du premier groupe ont une survie globale significativement augmentée dans la plupart des études par rapport à ceux du deuxième groupe (15,8 mois vs. 9,4 mois [126]), ainsi qu’un taux de survivants à 5 ans supérieur (10% vs. 5,2% [127]). Il est donc important de proposer au patient une exérèse aussi large que possible dans des conditions de sécurité suffisantes, en s’aidant notamment des techniques opératoires récentes. La biopsie ne doit être réservée qu’aux patients inopérables pour des raisons de co-morbidités ou pour lesquels une exérèse satisfaisante n’est pas envisageable (gliomatose, plurifocalité, atteinte profonde). La chimiothérapie par témozolomide concomitante puis adjuvante à la radiothérapie a également permis d’améliorer la survie des patients de façon significative, surtout lorsque le promoteur de MGMT est méthylé. La prise en charge du sujet âgé est conditionnée par son état général, sa comorbidité et la présence ou non de cette méthylation. La recherche des mutations génétiques et épigénétiques est devenue incontournable et permet dans certaines situations d’adapter le traitement. Un suivi clinico-remnologique régulier est nécessaire pour détecter suffisamment tôt la récidive/poursuite évolutive. Il n’y a pas de consensus sur le traitement de la récidive. Une nouvelle intervention chirurgicale est la première option à discuter. Toutes les décisions doivent être prises de manière collégiale en RCP afin de proposer au patient un programme de soins personnalisé.

2. Analyse récursive par répartition (RPA) des glioblastomes

Les facteurs pronostiques ont une valeur prédictive supérieure lorsqu’ils sont rassemblés et permettent de répartir les patients en sous-groupes dont les survies respectives sont significativement différentes. C’est la méthode d’analyse récursive par répartition (RPA). A partir des données de plusieurs essais sur des gliomes malins du Groupe de Radiothérapie Oncologique américain (RTOG), 6 classes pronostiques ont été identifiées [30]. Les GBM sont classés dans les groupes III à VI, dont les pronostics sont de plus en plus péjoratifs. Par la suite cette classification a été simplifiée [69]. En 2006, l’Organisation Européenne pour la Recherche et le Traitement du Cancer (EORTC) a proposé une classification similaire (tableau 2) établie sur 573 patients traités par le protocole standard radio-chimiothérapie concomitante par témozolomide [83].
En pratique clinique, ces classifications RPA permettent d’estimer grossièrement l’espérance de survie médiane d’un patient donné et d’éventuellement adapter la prise en charge thérapeutique. Les patients appartenant aux classes RPA III et IV bénéficieraient d’un traitement adjuvant agressif, contrairement à ceux appartenant aux classes RPA les plus péjoratives (V et VI) [83]. Toutefois, il s’agit d’une évaluation globale, basée sur des critères cliniques (âge, KPS ou PS, MMS) et opératoires (résection complète/subtotale ou biopsie), qui ne prennent pas en compte les données biologiques récentes (statut MGMT, IDH1) permettant de mieux appréhender le pronostic individuel des patients. Plus récemment une classification RPA a été proposée pour les patients âgés (>70 ans) [115] mais elle n’intègre pas les comorbidités ni l’évaluation gériatrique.

3. Particularités des longs survivants

La proportion de longs survivants (>3 ans) semble avoir augmentée depuis l’avènement du protocole radio-chimiothérapie concomitante et adjuvante par témozolomide [127]. Dans l’étude de phase III de l’EORTC, les taux de longs survivants dans le groupe radio-chimiothérapie concomitante et adjuvante par témozolomide était significativement supérieurs à ceux du groupe radiothérapie [127]. Ils étaient de 16% à 3 ans, de 12,1% à 4 ans, et de 9,8% à 5 ans. Le facteur prédictif principal identifié par les auteurs était la méthylation du promoteur de MGMT. Une étude collaborative allemande portant sur 55 patients « longs survivants » a identifié les facteurs prédictifs suivants : âge jeune (médiane dans cette étude de 51 ans), bon état général (KPS médian = 80) et méthylation du promoteur de MGMT. Tous les patients de l’étude ont eu une exérèse complète, ils ont tous été traités par radiothérapie, et 65% ont eu au moins une ligne de chimiothérapie. Il est intéressant de noter que 45% des patients ont été opérés 2 fois, et 22% trois fois [64]. Une étude transcriptomique récente sur 7 longs survivants (>4 ans) a retrouvé une méthylation de MGMT chez 71% des patients, mais aucune mutation IDH1/2. Les auteurs concluaient que la mutation IDH1 est un facteur pronostic favorable à court terme mais pas pour les longs survivants [48]. D’autres signatures moléculaires non identifiées pour le moment doivent être caractéristiques de ce sous-groupe de patients.