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IV. Critères requis pour poser l’indication

Pour la chirurgie des gliomes de bas grade, l’aspect IRM étant très évocateur, l’indication à la chirurgie d’emblée tend à se systématiser même si la lésion ne se situe pas à proprement parler en zone "éloquente", car cette technique permet alors de réaliser une exérèse "supra-totale" (36), c’est-à-dire en prenant une marge d’exérèse très large, au-delà de la lésion visible en IRM FLAIR, permettant ainsi une rémission complète longue (définie comme l’absence de pathologie décelable), sans qu’il soit encore aujourd’hui possible, faute d’un recul suffisant, de parler de guérison. Pour cette pathologie, hors situation d’urgence telle qu’une hypertension intracrânienne qui pourra conduire à proposer une chirurgie "classique" sous anesthésie générale pour réduire le volume tumoral, la chirurgie éveillée avec SED tend à devenir le "gold standard", et ce sur simple évocation du diagnostic à l’IRM.

Pour les gliomes de haut grade en zone éloquente, l’IRM permet généralement de différencier une infiltration d’un refoulement. En cas de refoulement à l’IRM de la région a priori éloquente, d’autant plus si la corticothérapie a permis la récupération d’un déficit neurologique, l’intérêt d’une chirurgie éveillée avec SED peut être discuté.

Pour les métastases cérébrales, la problématique est proche. Comme il existe une ? alternative thérapeutique, les risques de la chirurgie devront toutefois être mis en balance avec les chances de contrôle tumoral et les risques d’une irradiation stéréotaxique.

Pour la chirurgie de l’épilepsie et la chirurgie des cavernomes, ce sont la localisation de la lésion, les explorations électrophysiologiques et les symptômes neurologiques qui feront discuter la procédure.

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