Gliomes diffus de bas grade

, par  Hugues DUFFAU , popularité : 11%
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* 3. Eléments d’anatomo-pathologie

Comme mentionné en introduction, a classification OMS reconnaît les astrocytomes, oligodendrogliomes et oligoastrocytomes de grade II (44). Les critères morphologiques différencient les astrocytomes des oligodendrogliomes, même si une telle distinction peut poser problème, en particulier dans les formes "mixtes" – puisqu’il n’y a pas de recommandation précise sur la proportion respective de tissus à différenciation astrocytaire et oligodendrogliale permettant de poser le diagnostic d’oligoastrocytome.

** Astrocytomes

Les astrocytomes diffus incluent les formes fibrillaire (la plus fréquente), protoplasmique et gémistocytique, cette dernière se devant d’être mise à part en raison d’un risque majoré de transformation maligne. L’astrocytome fibrillaire peut présenter quelques atypies nucléaires au sein d’une matrice fibrillaire. La variante gémistocytique est constituée de cytoplasmes éosinophiles ballonisés avec des noyaux excentrés dans plus de 20% des cellules tumorales. L’activité mitotique dans les astrocytomes de grade II est très faible. Une seule mitose ne doit pas déboucher sur le diagnostic d’astrocytome anaplasique, même si une mitose sur une biopsie stéréotaxique doit faire poser la question.
L’altération moléculaire la plus fréquente dans les astrocytomes est la mutation IDH1, rapportée dans approximativement 75 % des astrocytomes. Toutefois, cette altération est retrouvée avec une fréquence similaire dans les oligodendrogliomes, et représente donc un marqueur des astrocytomes, oligodendrogliomes et oligoastrocytomes de grades OMS II et III. Le développement d’un anticorps spécifique (H09) de la mutation IDH1-R132H est très utile pour le diagnostic des astrocytomes, oligodendrogliomes et oligoastrocytomes. H09 couvre plus de 90% de toutes les mutations IDH1 dans les gliomes diffus.
L’index de prolifération étudié à l’aide de l’anticorps anti-Ki-67/MIB-1 est généralement inférieur à 4 % dans les astrocytomes diffus. La nécrose tumorale, la prolifération endothélo-capillaire, la thrombose vasculaire et une activité mitotique élevée ne sont pas compatibles avec un astrocytome diffus de grade II. Le meilleur marqueur immunohistochimique est la GFAP (glial fibrillary acidic protein). La mutation p53 est présente dans 50% des astrocytomes diffus et dans plus de 80% des astrocytomes gémistocytiques, tandis que la co-délétion 1p19q est rare.

** Oligodendrogliomes

Les oligodendrogliomes ont une densité cellulaire modérée et présentent typiquement un halo périnucléaire donnant un aspect en "nid d’abeille" ou "oeuf sur le plat". Occasionnellement, des cellules tumorales avec un petit cytoplasme éosinophile sont rencontrées et sont appelés "mini-gémistocytes". Les oligodendrogliomes ont un réseau dense de capillaires et contiennent fréquemment des micro-calcifications. Des mitoses occasionnelles et un index Ki-67/MIB-1 jusqu’à environ 5 % sont compatibles avec un oligodendrogliome de grade II. Il n’existe pas de marqueur immunohistochimique spécifique des oligodendrogliomes.
La caractéristique moléculaire des oligodendrogliomes est la co-délétion 1p19q, retrouvée dans 80% de ces tumeurs, tandis qu’une mutation p53 ne survient que dans seulement 5 % des cas. Une mutation somatique IDH1 est présente dans 80 % des oligodendrogliomes.

** Oligoastrocytomes

Les oligoastrocytomes devraient être diagnostiqués lors de la détection de composantes astrocytaire et oligodendrogliale subtantielles, mais la différence inter-observateur pour le diagnostique d’oligoastrocytome reste élevée. La plupart des oligoastrocytomes présente soit une perte 1p19q, soit une mutation p53. Ces altérations ont tendance à être retrouvées dans les deux compartiments tumoraux. Jusqu’à 80 % des oligoastrocytomes sont porteurs d’une mutation somatique IDH1.

* Limitations

Un certain nombre de limitations sont toutefois à souligner (40). Tout d’abord, il a été démontré que la variabilité inter- et intra-observateurs était important et devait être prise en compte du fait d’un manque de reproductibilité de la classification actuelle de l’OMS. Ceci explique pourquoi l’examen neuropathologique morphologique se doit d’être combiné à l’étude des caractéristiques moléculaires (61).
Par ailleurs, dans le cadre de biopsies chirurgicales, notamment en condition stéréotaxique, même si ces dernières sont guidées par une imagerie métabolique et sont étagées, il persiste un risque de sous-cotation du grade tumoral. En effet, les GDBGs sont des tumeurs hétérogènes, avec des possibles macro-foyers, voire des micro-foyers de « transformation maligne » au sein d’une tumeur de grade II, qui peuvent ne pas être intéressés par la biopsie. Ainsi, les prélèvements ne représentant qu’un échantillon du gliome, un "faux négatif" en terme de "grading" peut déboucher sur une prise en charge thérapeutique inappropriée. Enfin, la classification OMS actuelle ne reconnaît pas clairement l’existence d’un continuum entre les gliomes de grade II et III. Le nombre, le volume et la répartition spatiale des foyers de transformation maligne potentiels ne sont pas pris en compte.