Traitement chirurgical des anévrysmes de la circulation antérieure

, par  Julien Engelhardt , Emmanuel Cuny , Guillaume Penchet , popularité : 37%

III. Indications

Exclure un anévrysme, par voie endovasculaire ou microchirurgicale, est un acte réalisé dans deux types de situations différentes :

  • d’une part le traitement d’un anévrysme rompu responsable d’une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) ou cérébro-méningée
  • et d’autre part, le traitement d’un anévrysme non rompu, qu’il soit de découverte fortuite lors d’un examen de neuro-imagerie (pour revue, voir 10, ou symptomatique réalisant, en général, un tableau de compression d’un nerf crânien (le nerf oculomoteur commun étant le plus fréquemment atteint 11.

Tous ces éléments sont détaillés dans les chapitres « pathologie » correspondant, seule la situation d’anévrysme rompu est traitée ici. Sauf exceptions (cas d’HSA graves WFNS IV – V chez le sujet âgé ou présentant d’importantes comorbidités pour lesquels le traitement peut se discuter), le traitement d’un anévrysme rompu est toujours indiqué.

Le développement des techniques endovasculaires a eu des effets certains sur la pratique neurochirurgicale vasculaire. Ainsi ont été quasiment supprimés des indications chirurgicales les anévrysmes « simples », à collet étroit et sans risque pour les branches collatérales alors que la pathologie « complexe » relève souvent de la chirurgie, à savoir le traitement d’anévrysmes à collet large, d’anévrysmes géants ou d’anévrysmes déjà embolisés et recanalisés. Cette diminution et sélectivité des indications chirurgicales a eu deux grandes conséquences : premièrement, la volonté de regrouper l’activité neurochirurgicale vasculaire dans des centres de compétence où les chirurgiens peuvent justifier d’un niveau d’activité conséquent, notamment pour le traitement d’anévrysmes non rompus et la réalisation de gestes d’anastomoses, inversement aux traitements endovasculaires qui, dans certains pays comme les Etats-Unis, sont maintenant décentralisés dans les « community hospitals » (équivalent des hôpitaux périphériques en France) ; et, deuxièmement, une formation des jeunes neurochirurgiens de plus en plus lacunaire et difficile dans cette pathologie devenue l’apanage des neuroradiologues interventionnels et de quelques neurochirurgiens experts. Cependant, la pathologie anévrysmale rompue reste avant tout une pathologie fréquente et urgente, pour laquelle un tiers des patients ne relèveraient pas d’un traitement endovasculaire en première intention, d’après l’étude du Barrow Neurological Institute (BRAT). Or ces patients doivent être traités rapidement, et de manière optimale.