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IV. Critères requis pour poser l’indication chirurgicale

Une indication chirurgicale n’est bien posée que si l’intervention apporte un bénéfice au patient. Il est important de se poser les 2 questions suivantes avant l’acte opératoire : le patient est il éligible à une chirurgie ? La ou les MC sont elles accessibles à une chirurgie ?
Le référentiel 2014 de l’ANOCEF précise le choix de l’indication chirurgicale.
http://www.anocef.org/download.php?modele=anocef_referentiel_meta_cerebrales

*1. Sélection du patient éligible à une chirurgie de MC

La sélection des patients pouvant avoir une chirurgie d’exérèse est primordiale. Elle doit tenir compte de plusieurs facteurs pronostiques cliniques du patient. Plusieurs scores pronostiques tenant compte de ces caractéristiques sont disponibles :
Le score RPA (Recursive partitioning analysis) établi par le RTOG (Radiation Therapy Oncologic Group) [16] est un score pronostic encore largement et basé sur :
 L’âge (inférieur ou supérieur à 65 ans)
 L’indice de Karnofsky (KPS) (inférieur ou supérieur à 70)
 Le contrôle de la tumeur primitive (oui ou non)
 La présence de métastases extra-cérébrales (oui ou non)
Le score GPA (Graded Prognostic Assessment), établi à partir d’une cohorte de 1 960 patients [17], et le score DS-GPA (Diagnosis-Specific GradedPrognostic Assessment), développé à partir d’une cohorte de 3 940 patients, on permis d’identifier d’autres facteurs pronostiques majeurs[18]. Le score DS-GPA tient compte de l’âge, du KPS, de la présence de métastases extra-cérébrales mais aussi du type de cancer primitif et du nombre de MC. Il s’agit d’un score de survie plus spécifique à chaque type de tumeur primitive qui peut aller de 0 à 4. Pour Sperduto et al. [18] un score GPA entre 0 et 1 est prédictif d’une survie de moins de 3 mois et doit faire orienter vers un traitement palliatif. Pour les autres patients ayant un score plus élevé et donc une survie de plus de 3 mois, un traitement chirurgical peut être envisagé. Dans ce cas d’autres éléments supplémentaires doivent être évalués avant de valider une indication chirurgicale :
  La menace fonctionnelle ou vitale représentée entrainés par la MC
  Les comorbidités cardio-vasculaires et métaboliques
  La présence de traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires
  La présence de thérapies ciblées
Une fois tous ces éléments cliniques obtenus il faut alors évaluer les critères propres aux MC

*2. Sélection des MC éligibles à une chirurgie

Plusieurs critères intriqués permettent de poser ou non une indication d’exérèse de MC :
 Le nombre de MC
 La taille des MC
 La localisation des MC
 La récidive de la MC

2.1 Le nombre de MC

Le traitement chirurgical des patients atteints d’une MC unique ayant de bons facteurs pronostiques est particulièrement indiqué[3, 10].
L’exérèse chirurgicale chez les patients atteints de MC multiples peut être envisagé et particulièrement en cas de lésions symptomatiques. Bindal et al. ont démontré qu’une exérèse chirurgicale est envisageable pour les patients ayant jusqu’à 3 MC avec un bénéfice sur la survie globale[14]. Pour Peak et al. , l’exérèse chirurgicale de la MC la plus symptomatique chez les patients ayant 2 à 3 MC avec un RPA I doit être envisagée. Pour les patients RPA II et III avec des MC multiples, l’exérèse d’une MC symptomatique peut être discutée. Dans tous les cas, le dossier devra être discuté en RCP. Il doit également être proposé dans les situations suivantes [19] :
 Diamètre supérieur à 3 cm (limite de pour la radiochirurgie)
 Pronostic vital engagé (engagement cérébral, hydrocéphalie)
 Besoin d’une preuve histologique
 Absence de cancer primitif retrouvé lors du bilan d’extension

2.2 La taille des MC

La taille limite admise pour un traitement radiochirurgical est de 3 cm de diamètre. Plusieurs situations peuvent de présenter en fonction du nombre de MC :
 MC unique de moins de 3 cm : la chirurgie voire radiochirurgie doivent être envisagées
 MC unique de plus de 3 cm : l’exérèse chirurgicale doit être envisagée
 MC multiples (≤3) moins de 3 cm : la chirurgie voire radiochirurgie doivent être proposées
 MC multiples (≤3) avec 1 MC de plus 3 cm : la chirurgie de la MC de plus de 3 cm doit être discutée
 MC multiples (>3) ou plusieurs MC de plus de 3 cm : chirurgie au cas par cas

2.3 La localisation des MC

Les volumineuses MC et particulièrement celles situées dans la fosse cérébrale postérieure entrainent un effet de masse ou une hydrocéphalie représentant une menace vitale à très court terme pour les patients. L’exérèse chirurgicale doit être privilégiée en raison de son efficacité immédiate permettant de gagner le temps nécessaire à la mise en place des traitements adjuvants. Pour les MC situées en région motrice de moins de 3 cm de diamètre, la radiochirurgie semble être préférable[20].

2.4 La MC récidivante

L’intérêt d’une seconde chirurgie en cas de MC récidivante reste controversé. Chez des sujets bien sélectionnés et en particulier chez des sujets jeunes avec un bon état général, la ré- intervention prolonge la survie et améliore la qualité de vie[21, 22].

* 3. Imagerie

Si le scanner cérébral est généralement réalisé en première intention en raison de sa facilité d’accès, l’IRM cérébrale est l’examen de référence. Avec une meilleure sensibilité, elle permet de mieux faire le diagnostic du nombre et de la taille MC et ce particulièrement pour les MC de la fosse postérieure ou les MC de petites tailles (<3mm) [23]. Les séquences à réaliser en IRM sont [24] :
  Séquence T1 axiale sans injection (MC en isosignal avec la substance grise)
  Séquence T1 axiale avec injection de gadolinium (réhaussement annulaire ou homogène)
  Séquence 3D T1 axiale avec injection de gadolinium (indispensable à la neuronavigation)
  Séquence FLAIR (pour détecter les petites MC et évaluer l’œdème péri tumoral)
  Séquence axiale en Echo de Gradient T2* (recherche d’une hémorragie intratumorale)
  Séquence axiale de diffusion (signal variable selon la tumeur primitive)
  Séquence de perfusion (aide pour différencier les MC des lymphomes)
Une séquence d’IRM fonctionnelle peut également être utile afin de préparer l’exérèse d’une MC dans une zone responsable de la motricité ou du langage.
Il existe classiquement actuellement en France plusieurs 2 grands types de champs pour les IRM cliniques : 1,5 T et 3 T. Le diagnostic et le suivi des patients doivent être réalisés avec une même hauteur de champ.

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