Hémorragies intracérébrales spontanées

, par  Evelyne Emery, Thomas Gaberel , popularité : 11%
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Traitements

Les principes de traitement décrits ci dessous sont issus des recommendations 2010 de l’American Heart Association et de l’American Stroke Association (31).

*1/ Prise en charge.

Contrairement à l’attitude généralement adoptée à l’heure actuelle, la décision d’abstention thérapeutique et de réanimation ne devrait pas être prise avant au moins 48h de prise en charge adaptée et intensive. Etant donné l’absence de facteurs prédictifs parfaitement fiables, tout patient présentant une HICS, même d’allure gravissime, devrait bénéficier de soins intensifs. En revanche, cette recommandation ne s’applique pas lorsque les antécédents du patient constituent un motif de non réanimation (Néoplasie hors possibilité thérapeutique, défaillance majeure d’organe…) ou en cas d’état de mort encéphalique. Une réévaluation à 48h est ensuite nécessaire, et la décision de poursuivre ou non les soins devra être prise au cours d’une réunion pluridisciplinaire.
- Le patient doit être initialement hospitalisé dans une unité de soins intensifs neurovasculaires, voire de neuroréanimation, avec un personnel entrainé et formé à la prise en charge de cette pathologie (I, B).

*2/ Traitement médical

a- Il convient de maintenir une normo glycémie (protocole d’insulinothérapie) (I, C), et si possible d’éviter l’hyperthermie.

b- Antiépileptique
Toute crise symptomatique doit être traitée et le traitement poursuivi plusieurs mois (I, A). Un traitement prophylactique n’est pas indiqué (III, B).

c- Contrôle de la pression artérielle
Les recommandations actuelles sont les suivantes :
- En cas de pression artérielle systolique (PAS) supérieure à 200 mmHg ou de pression artérielle moyenne (PAM) supérieure à 150 mmHg, un traitement antihypertenseur intraveineux (par exemple Nicardipine IVSE) doit être institué rapidement, en surveillant la PA toute les 5 minutes.
- Si la PAS≥180 mm Hg ou la PAM≥130mmHg et qu’il existe une forte probabilité d’hypertension intracrânienne, il est indiqué de monitorer la pression intracrânienne (PIC) et de contrôler la PA à l’aide d’antihypertenseur par voie IV, de manière à maintenir une pression de perfusion cérébrale (PPC) ≥60 mmHg.
- Si la PAS≥180 mmHg ou la PAM≥130mmHg sans signe d’hypertension intracrânienne, mettre en place un traitement hypertenseur IV assortie d’une surveillance clinique.
- De façon générale, pour des patients présentant une PAS entre 150 et 220 mmHg, une réduction de celle-ci aux alentour de 140 mmHg, à condition de ne pas être délétère sur la PPC, parait raisonnable (IIa, B).

d-Tout patient présentant un déficit en facteurs de coagulation ou une thrombopénie doit bénéficier d’une correction rapide de ce déficit (I, C). Cas particulier :
- Patients sous anti-vitamine K (AVK) : situation particulièrement fréquente (12 à 14% des HICS (36)), imposant des mesures spécifiques : arrêt de l’anticoagulant oral, correction immédiate du déficit en facteur de coagulation vitamine K dépendant par PPSB (par exemple Kascadil) associé à une injection parentérale de vitamine K (dont l’effet est retardé) (I, C). L’objectif est d’obtenir un INR à 1.
- Les patients sous antiagrégants plaquettaires : arrêt immédiat de l’antiagrégant. L’administration de plaquettes n’est pour l’heure pas indiquée, sauf si une chirurgie est programmée (IIb, B).

e-Prévention des complications thrombo-emboliques :
- Bas de contention associé à une compression pneumatique intermittente (I, B).
- Anticoagulation préventive : elle doit-être considérée entre J1 et J4, chez un patient alité, à condition d’avoir la preuve d’un arrêt du saignement (sur un examen d’imagerie de contrôle) (IIb, B).

* 3/ Prise en charge neurochirurgicale

a- Surveillance de la pression intracrânienne (PIC)
Aucune donnée de la littérature ne permet d’affirmer le bénéfice en termes de devenir fonctionnel et de mortalité du monitorage de la PIC dans les HIC. Les indications proposées sont une extrapolation des indications définie dans le traumatisme crânien. Le monitorage de la PIC peut être proposé dans les situations suivantes : GCS≤8, signes d’engagement temporal, hydrocéphalie ou HIV au scanner (IIb, C).
Le choix entre la mise en place d’une fibre optique et la mise en place d’une dérivation ventriculaire externe (DVE) est fonction de la situation. Il convient de préférer le capteur de PIC, moins pourvoyeur de complications, sauf en cas d’hydrocéphalie ou d’HIV où seule la DVE va permettre de contrôler efficacement la PIC.
La PIC doit être contrôlée de manière à obtenir une PPC comprise entre 50 et 70 mmHg.

b- Les hémorragies intraventriculaires
Survenant dans près de 45% des cas d’HICS et constituant un facteur de gravité majeure, elles sont l’objet d’une intense activité de recherche (19). Le traitement de référence actuel est représenté par la DVE, permettant de contrôler l’hydrocéphalie. Cependant la DVE ne permet pas de drainer rapidement l’HIV, et in-fine la DVE ne parait pas améliorer le devenir fonctionnel (33). Il a donc été proposé d’injecter via le cathéter de DVE un agent fibrinolytique (tPA ou urokinase), permettant de lyser le caillot et donc d’accélérer la résolution de l’HIV. Une récente méta-analyse d’études observationnelles a montré que la fibrinolyse intraventriculaire (FIV) diminuait de façon franche la mortalité et améliorait le pronostic fonctionnel, et ce sans augmentation des complications (13). Cependant aucune étude randomisée de bonne qualité n’a à ce jour été publiée, et la FIV ne peut être recommandée de façon claire, mais plutôt discutée au cas par cas (IIa, B).

c-Traitement chirurgical.
Dans la plupart des cas d’HIC, l’évacuation chirurgicale n’est pas indiquée IIb, C). Il existe cependant des cas particuliers :
- HIC cérébelleuse avec compression du tronc ou hydrocéphalie obstructive chez un patient présentant une dégradation neurologique, indication quasiment indiscutable (I, B) (Figure 7). La DVE seule n’est pas recommandée.

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Figure 7 : Hématome cérébelleux lobaire droit avec compression sur le pont, constituant une indication chirurgicale indiscutable.


- En cas d’HIC supratentorielle, une récente méta-analyse sur données individuelles évoque un bénéfice de la chirurgie dans la situation suivante (IIa, B) (18) :

    • Patient de moins de 69 ans
    • GCS compris entre 8 et 12
    • Volume de l’hématome entre 20 et 50 ml
    • Pas d’HIV associé
    • Chirurgie réalisée dans les 8h suivant le début des symptômes
    • HIC situé à moins d’un centimètre du cortex (Figure 2).
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      Figure 2 : Hématome lobaire pariéto-occipital gauche, pouvant évoquer une angiopathie amyloïde chez le sujet hypertendu et/ou âgé. Le caractère corticalisé et son grand volume constituent une indication chirurgicale.


      Le geste chirurgical, que nous ne développerons pas ici, doit être réalisé dans des conditions neurochirurgicales classiques, c’est-à-dire par une craniotomie classique. Les auteurs recommandent de ne pas évacuer en totalité l’hématome (mais au moins 70%) de façon à diminuer le risque de resaignement à partir des parois de la cavité. A l’heure actuelle, les techniques d’endoscopie ou de stéréotaxie (associées ou non à des fibrinolytiques) n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et sont du domaine de la recherche (IIb, B).

* 4/ Prise en charge au long cours

a-Rééducation
Tout patient ayant présenté un HIC doit bénéficier le plus rapidement possible d’une rééducation adaptée, en centre spécialisé (IIa, B).

b-Prévention des récidives
La prévention des récidives repose sur :
- Un traitement de l’hypertension artérielle, l’objectif tensionnel étant de <140/90 mmHg (I, A). Mais il est probable qu’un abaissement de la pression artérielle soit aussi bénéfique chez des sujets non hypertendus. .
- Reprise des anticoagulants : elle dépend de l’indication sous jacente et de la topographie de l’HIC. En cas de fibrillation atriale non valvulaire à haut risque embolique, la reprise des AVK peut être envisagée si l’HIC est profonde (absence d’argument pour une angiopathie amyloïde) et si les facteurs favorisants une HIC (hypertension artérielle notamment) sont contrôlés (IIa, B).
- Eviter les alcoolisations massives semble également diminuer le risque de récidive (IIa, B).