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5.3 La radiothérapie

Le prolactinome

La radiothérapie n’est utilisée que dans les rares cas de résistance au traitement médical avec des taux de contrôle semblant intéressant (entre 62,5 et 100%) Toutefois, les cohortes sont petites pour établir une conclusion définitive et l’efficacité de la chirurgie et surtout des traitements médicaux rendent le recours à la radiothérapie très rare 64,69,72.

L’adénome somatotrope

La radiothérapie est discutée chez le sujet jeune ou d’âge moyen pour à terme pouvoir guérir les patients. Son délai d’action est long, en moyenne 25% de patients sont contrôlés à 5 ans et 50% à 10 ans 52. Aucune technique n’a montré une efficacité supérieure à l’autre (radiothérapie fractionnée stéréotaxique ou conventionnelle et radiochirurgie) 14. Le choix de la technique est donc fonction de la disponibilité des machines et de la cible à traiter (radiochirurgie en cas de petite tumeur, ou de reliquat tumoral localisée ?). Le taux d’insuffisance antéhypophysaire post-radique, d’environ 25% à 5 ans, justifie un suivi annuel.

L’adénome corticotrope

Indiquée en cas d’échec du traitement chirurgical, elle portera soit sur l’hypophyse surtout si une cible est individualisée soit complétera une surrénalectomie en prévention d’un syndrome de Nelson. Comme pour les autres sous-types d’adénomes, la technique (radiothérapie conformationnelle fractionnée, stéréotaxique fractionnée ou radiochirurgie) dépendra du volume, de la distance vis à vis des voies visuelles, de l’expérience de l’équipe sans prédominance indiscutable d’une technique l’une par rapport à une autre. Lest taux de contrôle pour la radiothérapie conventionnelle sont de 83% à 4 ans 28et varie entre 17 à 80% pour les séries de radiochirurgie en raison de critères de guérison diverses 13,40. L’effet est retardé dans le temps avec une moyenne de 2 ans avant d’obtenir un contrôle de l’hypersécrétion.

L’adénome thyréotrope

La radiothérapie semble décevante, mais la encore le nombre de cas traités est faible 76.
Les adénomes hypophysaires non sécrétants ou non fonctionnels (gonadotropes et « silencieux »)

En cas de résidu (20 à 30% de résidus tumoraux post-opératoires 50 ou de récidive postopératoire, la décision de traitement complémentaire discuté en RCP spécialisée Hypophyse repose sur :
 Des critères anatomiques : volume et localisation du résidu. Une menace persistante sur les voies optiques, un volume important ou l’espoir d’une chirurgie complète pourra faire discuter une ré-intervention par voie basse ou haute.
 Des critères anatomopathologiques. Si l’adénome est « atypique » ou grade 2b selon les récentes classifications, un traitement complémentaire sera discuté, surtout si le patient est jeune
 De l’âge et du contexte clinique. Il est certain que chez le sujet jeune où l’objectif est le contrôle du résidu sur des décennies, la tendance sera d’être plus « agressif » que chez le sujet âgé. Néanmoins il convient sans doute de ne pas se « précipiter » vers une décision de radiothérapie, notamment dans les cas de résidus intra-caverneux.
Aucun type de radiothérapie (radiothérapie multifractionnée conventionnelle, radiochirurgie, radiothérapie stéréotaxique fractionnée) n’a démontré une efficacité supérieure à un autre. Plus que l’outil technique, c’est l’expérience de l’équipe qui prime. La « vraie » radiochirurgie en dose unique (les études les plus nombreuses concernent le gammaknife) est réservée aux petites cibles à distance des voies visuelles (au moins 3 mm). En effet les risques visuels et endocriniens post-radiques sont corrélés au volume tumoral irradié. Il en est de même des risques d’échappement tumoral à long terme 15,66. Globalement, le taux de contrôle tumoral est d’environ 90% à 5 ans mais peut chuter à 80% à 10 ans lorsque les résidus tumoraux sont plus volumineux > 4 ml. Sur de plus gros volume ou selon la disponibilité des techniques, une radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée 31 ou en fractionnement classique seront choisis avec un taux de contrôle similaires 65. Le risque d’insuffisance antéhypophysaire est d’environ 25% entre 3 et 5 ans. Il est à noter que les échappements peuvent se voir à long et très long terme ce qui valide une attitude de surveillance de longue durée au delà des 10 ans.

6. Suivi

Si l’on tient compte des récidives à moyen ou long terme des hypersécrétions (12% des prolactinomes traités chirurgicalement par exemple) ou des résidus tumoraux des adénomes non fonctionnels (évolution à 5 voire 10 ans et au delà y compris après radiothérapie), la surveillance doit être sur le long terme. Un rythme annuel avec une consultation, un bilan biologique et souvent une IRM est souvent adopté par les différentes équipes.

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