1 2 3 4 5 6 7 8

4.2 Eléments endocriniens

Il conviendra de « bilanter » l’hypersécrétion, les conséquences et dépister une éventuelle insuffisance antéhypophysaire.

Le prolactinome

Devant une hyperprolactinémie, avant de penser à une tumeur, on éliminera une grossesse (cause d’aménorrhée la plus fréquente chez la femme en période d’activité génitale) et une cause iatrogène d’hyperprolactinémie (psychotropes, anti-émétiques..) ainsi qu’une « big ou big-big PRL » (formes moléculaires).

Sur le plan biologique, devant un adénome et notamment un macroadénome, un dosage de la prolactinémie (PRL) est fondamental.

Le taux de PRL est corrélé au volume de l’adénome à savoir que pour un microadénome, la PRL se situera au environ de 150 μg/l alors qu’un macroadénome dépasse fréquemment les 1000 ou 2000 μg/l. Il conviendra aussi de se méfier d’un artefact de laboratoire ou « effet crochet ». Ainsi, un excès d’antigène par rapport aux anticorps peut conduire à une sous-estimation du dosage final avec un rendu de taux faible ou normal. Ce piège classique en technique de dosage IRMA (radioimmunometric assay) doit faire pratiquer des dilutions devant tout macroadénome avant conclusion définitive.

L’hyperPRL de déconnection (macroadénome comprimant la tige pituitaire empêchant le passage de la Dopamine inhibant la sécrétion de PRL) reste modérée (2 à 3 fois la norme et jamais au delà de 200μg/l). Des tests dynamiques (dosage de PRL après injection de TRH, L-DOPA, Domperidone, Metoclopramide) existent pour différencier hyperPRL de déconnection et hyperPRL tumorale (absence de réponse si adénome) mais leur valeur discriminante est discutée [8].

Une hyperPRL sans signe clinique doit faire penser à une macroprolactinémie, Big ou Big-Big prolactine (formes dimèriques ou polymériques ou agrégat résultant d’anticorps antiPRL) et justifiera une recherche spécifique [9].
Un bilan hypophysaire complet sera réalisé qui montrera un hypogonadisme souvent réactionnel à la seule hyperprolactinémie mais parfois secondaire au développement tumoral. Une co-sécrétion à GH peut être recherchée notamment en cas de macroadénome ou de signes cliniques évocateurs.

L’adénome somatotrope

Sur le plan biologique, un dosage de GH et d’IGF-1 est préconisé. Si le dosage de GH est inférieur à <0,4 μg/l (1,2 mUI/L) et le taux d’IGF-1 normal, le diagnostic est éliminé. Un dosage d’IGF-1 élevé est insuffisant pour poser le diagnostic d’acromégalie mais toute suspicion nécessite une consultation auprès d’un endocrinologue dans un centre référent pour les pathologies hypophysaires. Une hyperglycémie provoquée orale (HGPO) affirmera le diagnostic et dépistera une intolérance au glucose. L’absence de freinage du taux de GH confirme le diagnostic d’acromégalie (Réponse normale : GH < 0,3μg/l ou 0,9 mUI/L au nadir de l’HGPO). Un bilan endocrinien à la recherche d’une co-sécrétion de PRL ou de la sous-unité α des gonadotrophines ou d’un déficit hypophysaire doit être réalisé.

Le bilan biologique s’attachera à faire aussi une recherche des complications notamment un diabète avec une glycémie à jeun et une Hba1c.
Un dosage de GH-RH sera demandé si aucune tumeur hypophysaire n’est retrouvée dans l’hypothèse d’une exceptionnelle tumeur ectopique.
D’autres explorations sont nécessaires dans le cadre d’une acromégalie au diagnostic. Une consultation cardiologique (prise tensionnelle voire holter tensionnel, ECG et échocardiographie et dépistage d’un SAS), une colonoscopie quelque soit l’âge au diagnostic, une consultation rhumatologique auprès d’un praticien sensibilisé à la pathologie : radiographies à la demande selon les plaintes du patient, bilan phosphocalcique, ostéodensitométrie, une échographie abdominale et rénale (recherche de lithiases avant traitement médical), une échographie thyroïdienne compléteront le bilan.
Un questionnaire de qualité de vie spécifique (acroQOL) est disponible.

L’adénome corticotrope

Le diagnostic biologique est assuré par les dosages statiques : cycle nycthéméral d’ACTH-cortisol, cortisol salivaire à minuit, cortisoluries des 24h et par des tests dynamiques : freinage minute (1 mg de dexaméthasone à 23h) avec dosage du cortisol plasmatique à 8h le lendemain (normalité : cortisolémie freinée < 18 ng/ml ou 50 nmol/l) ou faible (dexaméthasone 0,5 mg/6h pendant deux jours), fort (2 mg per os toutes les 6 heures pendant deux jours, ou de 8 mg per os en une seule prise à minuit) avec réponse évaluée sur la cortisolurie le deuxième jour du test ou sur le cortisol plasmatique et éventuellement salivaire en fin de test et de stimulation : 1 /Test au CRH (100μg chez l’adulte ) avec réponse jugée sur l’ACTH-cortisol plasmatique ou cortisol urinaire. Une réponse positive franche est en faveur d’une origine hypophysaire et 2/ test à la desmopressine

(administration en intraveineux de 10μg) avec les mêmes critères de jugement. Une stimulation paradoxale est en faveur d’une maladie de Cushing mais l’intérêt de ce test est limité par le fort pourcentage de tumeurs ectopiques répondant à la desmopressine.

En effet, le diagnostic différentiel d’un cushing ACTH dépendant par microadénome est un Cushing paranéoplasique. Le tableau clinique est en principe plus explosif et le profil des tests dynamiques différents (pas de freinage - absence de réponse au Minirin - desmopressine) mais parfois la recherche d’une tumeur ectopique (neuroendocrines pulmonaires souvent) s’impose (scanner thoraco-abdominal, cathéterisme des sinus pétreux, Tomographie par émission à Positron).
Le bilan biologique s’attachera à faire aussi un bilan hypophysaire complet et une recherche des complications notamment avec une glycémie à jeun et une Hba1c et un bilan lipidique.

L’adénome thyréotrope

Le tableau biologique est celui d’une élévation de T3 et T4 avec TSH normale ou élevée.
Le diagnostic différentiel est celui d’un syndrome de résistance périphérique aux hormones thyroïdiennes. Le diagnostic est assuré par :
 les tests dynamiques : il faut conserver en mémoire que l’adénome s’autonomise des voies de contrôles normales (test au TRH : stimulation moindre avec élévation de la TSH < à 200% ; test de suppression à la T3 : peu ou pas de diminution dans le cas d’adénome). Par contre, l’adénome répond de part ces récepteurs à la somatostatine, test à l’octréotide : diminution des taux de TSH.
 l’augmentation de la sous-unité alpha orientant vers l’adénome hypophysaire
 L’étude des récepteurs aux hormones thyroïdiennes (recherche de la mutation béta du gène TR) et une histoire familiale en faveur d’un syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes permettent de faire le diagnostic [10].
Un bilan hypophysaire complet est nécessaire tant pour faire le point sur les fonctions anté et post-hypophyaires que pour rechercher des co-sécrétions (alpha sous-unité, GH : un tiers de co-sécrétion TSH-GH).

Les adénomes hypophysaires non sécrétants ou non Fonctionnels

Un bilan endocrinien avec PRL (lors d’un volume important avec PRL normale se méfier d’un effet crochet et demander une dilution) et une exploration complète des fonctions hypophysaires à la recherche d’une insuffisance est la règle. L’insuffisance gonadotrope de même qu’une insuffisance partielle autre sont des situations fréquentes (un tiers des cas) alors que l’insuffisance antéhypophysaire totale est rare 51.

Les adénomes atypiques et carcinomes hypophysaires

Il n’y a pas de spécificité de ce type d’adénome et les fonctions hypophysaires feront l’objet d’une étude biologique classique.

L’apoplexie pituitaire

Le contexte est celui de l’urgence et le bilan doit comporter un bilan biologique avec un ionogramme sanguin avec créatinémie, recherche d’une hyponatrémie (fréquente par SIAH ou hypocorticisme), un bilan de coagulation avec NFP ainsi qu’un bilan endocrinien (PRL, cortisol, T3-T4, TSH, FSH, LH, testostérone, IGF-1). L’insuffisance antéhypophysaire est fréquente (entre 50 et 70%) [11].

Un bilan ophtalmologique (AV, CV, FO, Lancaster) ainsi qu’une IRM (le scanner cérébral est souvent le premier examen réalisé, mais l’IRM est la référence comme dans toute pathologie hypophysaire) devra être aussi demandé.

1 2 3 4 5 6 7 8